DANE ZGŁASZAJĄCEGO

Imię i nazwisko: *

Adres do korespondencji: *

Telefon: *

E-mail: *

Jestem: właścicielem/twórcą innowacyjnego rozwiązania lub posiadam do niego prawa własności osobą reprezentującą pomysłodawcę

DANE POMYSŁODAWCY

Imię i nazwisko (jeżeli inne niż dane zgłaszającego) / nazwa (dla osób prawnych i os. fiz. prowadzących działalność gospodarczą): *

Status pomysłodawcy: student pracownik akademicki doktorant zatrudniona w przedsiębiorstwie samozatrudniona osoba prawna inny status

PESEL (os. fiz.) lub nr KRS (os. prawne) *

Miasto i województwo zamieszkania lub siedziby: *

OPIS INNOWACYJNEGO ROZWIĄZANIA

Krótka charakterystyka pomysłu
(Na czym polega pomysł? Jaki produkt/usługa będzie wynikiem pomysłu? Na czym polega innowacyjność pomysłu? Czym pomysł różni się od konkurencji? Jakie będą przychody projektu po pierwszym roku działalności?) *

Aktualny etap rozwoju pomysłu
(tylko pomysł, przeprowadzone badania, opracowana technologia, działający prototyp, gotowa koncepcja biznesowa, produkt posiada patent, zastosowanie w praktyce innowacyjnej technologii, itp.) *

Wysokość wkładu własnego oraz jego forma
(know-how, ruchomości, nieruchomości, gotówka, inne oraz charakter prawny) *

Wysokość oczekiwanego dokapitalizowania *

Inne formy wsparcia oczekiwanego przez pomysłodawcę
(szkolenia, doradztwo, infrastruktura, inne) *

Forma planowanej do powołania spółki spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka akcyjna inna forma nie jest planowane założenie nowej spółki

Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o Ekoinkubatorze *

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu do potrzeb niezbędnych do realizacji projektu pt. „Kapitał dla innowacji z dziedziny energetyki odnawialnej” realizowanego w ramach Działania 3.1 POIG przez Edoradca Sp. z o.o. w Tczewie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr 133, poz. 883 ze zm.)

* Zapoznałem się i akceptuję REGULAMIN UDZIAŁU W PROJEKCIE nr POIG.03.01.00-00-024/10 pt. „Kapitał dla innowacji z dziedziny energetyki odnawialnej” realizowanego w ramach działania 3.1 Inicjowanie działalności innowacyjnej osi priorytetowej 3 Kapitał dla innowacji POIG 2007-2013.

* - pole wymagane